| Henvendelse fra |
|
| |
|
| Flytning vedrører følgende følgende ejendom |
| Navn (tidligere forbruger) |
|
| Email (valgfrit) |
|
| Postnr. og By |
|
| Vejnavn |
Husnr. Bogstav Etage Side |
| Telefonnummer |
|
| Forbrugernummer |
|
| Opgørelsesdato |
|
| Målervisning |
|
| |
|
| Tidligere forbruger flytter til |
| Postnr. og by |
|
| Vejnavn |
Husnr. Bogstav Etage Side |
| Bank Reg. nr |
|
| Konto nr |
|
| (Benyttes til overførsel af tilgodehavende ved flytteopgørelse) |
| |
|
| Eventuel ny ejer på den fraflyttede adresse |
| Tilflytter status |
|
| Navn |
|
| Email (valgfrit) |
|
| |
| Ret hvis ny ejer ikke har bopæl på adressen. |
| Postnr. og by |
|
| Vejnavn |
Husnr. Bogstav Etage Side |
| Telefonnummer |
|
| Antal personer i husstand |
|